病历管理制度(病历管理制度内容)

(一) 患者住院期间 ，其住院病历由所在病区负责 集中、统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病 历带离病区，应当由医师指定的专人负责携带和

 

(一) 患者住院期间 ，其住院病历由所在病区负责 集中、统一保管因医疗活动或者工作需要，须将住院病 历带离病区，应当由医师指定的专人负责携带和保管各 级医师应对分管患者的住院病历质量负责，质控员及科主 任对出院病历进行审核。

患者出院后才发出的检验报告、 医学影像报告、病理报告等 ，主管医师应于收到报告后 24 小时内到病案室张贴在患者的病历上(二) 患者出院后，病案室负责到各病区回收出院的 住院病历病案室收到各病区的住院病历后应再次审核缺 漏情况，及时在医师工作站中反馈，主管医护人员应尽快 到病案室补充。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗 质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者 病历因医疗、科研、教学需要借阅病案的，应当向医务 科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅， 查阅后应当立即归还。

进修、实习生使用病案需由所属科 主任或带教老师批准，并只允许在病案室使用， 不得外 借借出病案应及时归还，再次入院的既往病历借出时限 为再入院患者本次出院后 3 天病案原则上在病案阅览室内使用，下列情况可按规定 办理借出，借出时间不超过两周：

1.临床教学；2.死亡病例讨论；3.疑难病例讨论；4.患者再次入院；5.卫生行政部门的有关检查(四) 公、检、法、保险机构和其它外单位人员查阅 病案由医务科审批，需要摘录病案内容的，摘录后由医务 科或病案室审核后盖章。

(五) 使用病案资料时，不得侵犯患者的隐私权，不 得泄露与患者身份有关的信息，不得转借他人，不得标注、 拆散、涂改、损毁和丢失病案，违者按医院有关规定给予 处罚，违反有关法律、法规者，按照有关法律法规的规定 进行处理。

(六) 病案室负责受理复印病历资料申请受理申请 时，应当要求申请人提供患者身份证或代理人身份证，并 对申请材料进行审核复印资料加盖本院“复印专用章”(七)依法需要封存病历时，应当在医务科工作人员、 患者或者代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签 封病历复制件。

医务科负责封存病历复制件的保管，封存 后病历的原件可以继续记录和使用，开启封存病历应当在 签封各方在场的情况下实施(八) 门 (急) 诊病历由患者负责保管；住院病历归 档后由病案室按照国家的有关规定统一进行管理，保存时 间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。

门(急) 诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门 (急) 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录 门 (急) 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊 时及时完成。

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要，并注明患者去向抢救危重患者时，应当 书写抢救记录门 (急) 诊抢救记录书写内容及要求按照 住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

科主任做好门诊 病历质控，有门诊病历质量评价记录，有分析总结(九) 住院病历书写规范：住院病历内容包括住院病 案首页、入院记录、病程记录、出院记录 (死亡记录) 、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检 查 (特殊治疗) 同意书、病危 (重) 通知书、辅助检查报 告单、医学影像检查资料、病理资料、医嘱单、体温单等。

一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历书写 应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则病 历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

计算机打印的病历 应当符合病历保存的要求二、入院记录：入院记录是指患者入院后，由经治医 师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资 料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡 记录。

入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小 时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成患 者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记 录。

入院记录中主诉不得超过 20 个字三、病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和 诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及 效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。

(1) 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或 值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时 内完成首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等 (2) 上级医师查房 。

记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录上 级医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成 内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体 征、诊断依据与鉴别诊断的分析、病情评估及诊疗计划等。

病情评估包括：1.病情急、危、重/一般 (平稳) 2.病情 复杂、疑难/简单 3.预后如何 4.并发症 (3) 日常病程 记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录 由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首 先标明记录时间，另起一行记录具体内容对病危/重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次， 记录时间应当具体到分钟对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录 (4) 抢救记录是指患者病情危重， 采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实 补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、抢救后的效果、参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职称等记录抢救时间应当具体到分钟。

(5) 有创诊 疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、 治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操 作完成后即刻书写内容包括操作名称、操作时间、操作 步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(6) 会诊记录 (含会诊意见) 是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师 和会诊医师书写的记录会诊记录应另页书写内容包括 申请会诊记录和会诊意见记录常规会诊意见记录应当由 会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成，急会诊时会 诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊 结束后即刻完成会诊记录。

(7) 出院记录是指经治医师 对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24 小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名等。

(8) 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡 后 24 小时内完成 内容包括入院日期、死亡时间、入院 情况、入院诊断、诊疗经过 (重点记录病情演变、抢救经 过) 、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到 分钟(十)电子病历制度：电子病历录入应当遵循客观、 真实、准确、及时、完整的原则电子病历录入应当使用 中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用 24 小 时制。

电子病历包括门 (急) 诊电子病历、住院电子病 历及其他电子医疗记录电子病历内容应当按照卫生部 《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更电子病历系统应当为 操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

医务人员采 用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予 确认后，系统应当显示医务人员电子签名电子病历系统 应当设置医务人员审查、修改的权限和时限实习医务人 员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务 人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次 修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息电子病历 系统应当为患者建立个人信息数据库 (包括姓名、性别、 出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有

效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电 话等) ，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对 应电子病历系统应当具有严格的复制管理功能同一患 者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的 信息不得复制。

电子病历系统应当满足国家信息安全等级 保护制度与标准严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和 毁坏电子病历电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生 服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技 术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路 径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、 床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质 量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考 核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为， 提高医院管理水平。

(十一) 病案分类编码相关规定：分类 I C D 10 与 技术操作分类 I C D9CM-3，对出院病案进行分类编码； 建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统， 出院病案信息的查询系统六、严格执行借阅、复印或复 制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、借阅、使用和 患者隐私的泄露。

(十二) 保护病历、病案和信息安全的制度：病案资 料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的 病历 (包括患者及家属) 涉及医疗纠纷或案件，在未作。

出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医 务科批准，不得转借、转抄或复印住院病历因医疗活动 或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携 带和保管医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅 的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢 失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚住院病历一般不准 外借如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病 历资料时，必须由医务科批准，并出具采集证据的法定证 明及执法公务人员的有效证件后予以协助病案室应当受 理下列人员和机构复印病历资料的申请，复印时参照病案 管理规定，出具相应证明。

(1) 患者本人或代理 (2) 死 亡患者近亲属 (3) 保险机构 (4) 公安司法机关复印病 历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章有效 病案管理保存期限为 30 年，留观病例保存年限 15 年，遵 守病案资料保密制度。

病案安全保护：1.防火：病案室不 准吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器2. 防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接 接触3.防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等4. 防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。

5.防光：配备遮阳设 施6.防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新 7.防不适宜温湿度：病案室配备专业的除湿设备(十三) 病案管理体系：依据卫生部病历书写基本规 范，在全院内实行运行病历、终末病历质控检查，采取四 级质控。

1、一级质控 (主管医师)主要由主管医师承担，负责所管病人住院病历的病 历质量，保证各项记录客观、真实、准确、及时、完整、 规范，一级质控要求每份病历按病历书写规范书写，出科 前认真仔细检查，发现问题及时修改。

2、二级质控 (科主任)各科主任每月按住院病历质量考核标准对本科内每 个住院医师 2 份出院病历 (重点检查住院超过三十天、三 级手术、非计划再手术住院病历) 、全部疑难危重及死亡 病历严格打分并与科内业绩工资挂钩，并将病历中存在的

问题与医院医疗质量控制小组反馈病历中的问题进行汇 总，于次月 10 日前出月质控报告，提出持续改进意见3、 三级质控 (质控办质控员)每月抽查科主任质控后的终末病历 70%-80%，主要看 临床路径病历、住院超过 30 天病历、手术病历、非计划 。

再手术病历、输血病历、抢救病历、疑难 (危重) 病历、 死亡病历等对科室每位住院医师的终末病历随机按住院病历质 量考核标准进行质控，对于存在的缺陷及时通报给相应科 室主任进行修改，于次月 10 日前出当月质控报告。

医务 科按质控结果通知内审经管科与业绩工资挂钩4、四级质控 (医院医疗质量控制小组)(1) 每月抽查各科每位住院医师 1 份终末病历，(2) 业务院长、医务科及质控科每月不定期抽查每 个科室所有住院期间的病历作为环节质控。

按住院病历质量考核标准进行质控，对于运行病历及 终末病历存在的缺陷及时通报给相应科室主任进行修改， 医务科将三、四级质控结果汇总，通知内审经管办与绩效 工资挂钩，以质量考核月报形式通报全院。