太疯狂了心肌梗死(心肌梗死心电图)

其次，对于急性心肌梗死，时间就等于心肌，时间就等于生命，心电图提供足够的线索诊断急性ST段抬高型心肌梗死，甚至不再需要心肌酶的结果，我们也要进行

 

如果说在一份心电图上一定不能错过的东西，我想一定非心肌梗死莫属首先，在心内科门诊和急诊中，以胸痛为主诉就诊的占了很大一部分，此时心电图关注的重点就在于有无心肌缺血，有无心肌梗死；其次，对于急性心肌梗死，时间就等于心肌，时间就等于生命，心电图提供足够的线索诊断急性ST段抬高型心肌梗死，甚至不再需要心肌酶的结果，我们也要进行紧急血运重建治疗。

可见，在急性心肌梗死当中，心电图起着至关重要的作用通过它，我们要尽最大的努力，去揭示每一个心肌梗死的秘密作者：何金山 北京大学人民医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载前壁心肌梗死前壁心肌梗死，罪犯血管为前降支，左冠状动脉负责心肌的75%血液供应，前降支负责心肌50%的血液供应，责任越大，后果越大，可以预见当其闭塞后产生的影响。

前壁心肌梗死在国外被称作“widow maker”：一方面说其很凶险，存在一定的死亡率；另外也说明前壁心肌梗死，男性更为常见，由于是“husband killer”，所以才是“widow maker”而前壁心肌梗死的心电图，教课书上反复强调过，叫做

墓碑样图形（图1、图2）：一是其形态像墓碑，二是其极端凶险，处理不慎，真的只能立墓碑，写墓志铭了所以看到前壁心肌梗死这样典型的墓碑样改变时，一定打起十二分的精神，要不然，我们可就成了“tombstone maker”了。

图1 墓碑的外形

图2 前壁心肌梗死，ST段抬高酷似墓碑下壁心肌梗死下壁心肌梗死通常判断起来还是很直观的，累及的导联均为下壁导联，即II、III、aVF导联，满足连续两个导联ST段抬高1mm即可明确诊断了，通常在I、aVL导联存在对称性的ST段压低（图3）。

图3 典型下壁心肌梗死心电图这种对称性的改变，不止在下壁心肌梗死当中，在前壁心肌梗死当中，也广泛存在，对称性的改变，可进一步确认急性心肌梗死的诊断唯一需要注意的是，下壁心肌梗死时，不要错过正后壁和右室梗死的诊断。

正后壁心肌梗死这是急性心肌梗死当中比较狡猾的一个，当其孤立存在时，容易漏诊，当其和下壁心肌梗死同时发生时，由于下壁心肌梗死的存在，虽然梗死范围更大，更为凶险，诊断率反而提高在心电图上其主要表现为V1-V4导联ST段压低，V1-V2导联R波>S波（图4）。

图4 下壁心肌梗死合并正后壁心肌梗死，可见V1、V2导联R波增高，伴ST段压低如何理解？我们知道正后壁多数由发自右冠状动脉的后降支供应，其解剖位置和前壁刚好对应，前壁心肌梗死时，出现的是V1-V4的ST段抬高，伴Q波形成，那么正后壁心肌梗死时，产生的应该是V1-V4的ST段压低，V1-V2的R波，和前壁心肌梗死刚好为对应性改变。

也就是说，正后壁心肌梗死时，V1-V4的ST段压低，是后壁的ST段抬高，V1-V2的R波，是后壁的Q波如果能够记录代表正后壁的V7-V9导联，这些现象可以显示的明明白白所以对于下壁心肌梗死者，一定完善18导联心电图，明确有无后壁和右室累及，不无道理。

右室梗死右室梗死和后壁梗死类似，同样隐匿，同样狡猾，同样不容易发现而合并右室梗死后，常容易出现顽固性低血压，如没有早期识别和大量的补液，治疗效果差，死亡率高右室梗死的诊断关键在于完善右胸导联的心电图，在V3R-V6R上可记录到ST段的抬高，为诊断提供依据（图5）。

图5 右胸导联ST段抬高，为右室梗死提供诊断依据急性心肌梗死伴右束支传导阻滞急性心肌梗死主要影响到QRS波初始（形成Q波）和ST段，右束支传导阻滞影响到心室除极即QRS波的终末，因而理论上来说，右束支本身并不会对急性心肌梗死的诊断造成太大的麻烦。

只要不被右束支传导阻滞明显的外表，掩盖了心肌梗死的事实，就可以比如前壁心肌梗死伴有右束支传导阻滞时，QRS波起始部的Q波，以及ST段的抬高都清晰可见（图6）

图6 急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞，可见右束支传导阻滞并未影响到Q波和ST段变化的判读急性心肌梗死伴左束支传导阻滞相比右束支传导阻滞，真正为急性心肌梗死造成诊断困扰的是左束支传导阻滞：一方面，本身存在的左束支传导阻滞，其V1、V2导联的r波及继发的ST段改变，或影响到Q波和ST段抬高的判断；另一方面，一部分急性心肌梗死患者，表现为新发的左束支传导阻滞（图7）。

图7 新发左束支传导阻滞，为急性ST段抬高型心肌梗塞的等危征如左束支传导阻滞由心肌梗死导致，常说明心肌梗死的范围大，临床进展凶险，因而新发的左束支传导阻滞，叫做急性ST段抬高型心肌梗死的等危征，没有ST段抬高，但仍然需要按照急性ST段抬高型心肌梗死进行处理。

为了明确左束支传导阻滞是否为急性心肌梗死所致，主要有以下几个原则：（1）新旧心电图对比，明确左束支传导阻滞是否为新发；（2）无既往心电图，通过ST段抬高程度，以及ST段的同向性改变等，判断左束支传导阻滞是否为新发；

（3）危险因素多，胸痛症状典型者，必要时行冠脉造影以明确总的原则就是，容许必要的误诊，不可漏诊结 语这些图形，对于工作多年的心内科医生来说，或许很基本，但基本不代表不重要，反而更为重要毕竟，面对病人的时候，我们不是做着一道道题目，或者看一份份图，而是守护着一条条鲜活的生命。

让我们用这些基本而重要的知识，去最大可能地挽救每一个心肌梗死的患者吧！参考文献：[1] Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, et al. Fourth universal definition ofmyocardial infarction (2018). European Heart Journal, 2018; 40(3): 237-269.

[2] Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012; 126: 2020–2035.

[3] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015. [4] 黄宛. 临床心电图学(第5版). 北京:人民卫生出版社. 1998.

[5] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版). 北京: 北京大学医学出版社. 2014.[6] 郭继鸿(主编). 心电图学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.