冶游史(冶游史医学上指什么)太疯狂了

发热是临床上常见的一种症状，发热待查指反复发热超过37.3度，且持续3周以上，经过至少1周深入细致的检查仍病因不明。

 

发热是临床上常见的一种症状，发热待查指反复发热超过37.3度，且持续3周以上，经过至少1周深入细致的检查仍病因不明其病因复杂，引起的疾病种类繁多，诊断较困难发热待查的主要病因构成有感染性发热（包括细菌、真菌、病毒、结核、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等）、非感染性发热（无菌性坏死组织吸收热、血液病、肿瘤性疾病、变态反应和结缔组织病、内分泌性发热、中枢性发热、药物热等），需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。

在2023感染与肝病论坛中，复旦大学附属华山医院毛日成教授分享一例疑难发热病例报告，肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者病历资料患者男性，76岁，浙江义乌籍，村医主诉：反复发热2月余现病史：患者2020年4月28日因下肢动脉硬化在当地中心医院行左股动脉+左腘动脉支架植入术；2020年5月2日出现发热，体温最高39.7℃，伴畏寒寒战，伴腹胀、恶心，伴双下肢浮肿，药物治疗能消退。

无咳嗽咳痰，无腹泻腹痛，无肢体抽动等，曾在当地镇医院住院诊治，予以“哌拉西林他唑巴坦针”，上述发热等症状无明显好转既往史：有高血压病史20年，血压最高达120/80mmHg，治疗药物不详，血压控制良好有糖尿病史20年，平日8mmol/L，最高11mmol/L，胰岛素药物应用，血糖控制满意。

有冠心病10年，2015年有冠脉支架置入术，服用药物拜阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷+瑞舒伐他汀个人史：出生于原籍否认疫区疫情接触史，否认毒物接触史，否认吸毒史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认冶游史家族史：否认家族遗传病史。

否认家族肿瘤史诊治经过：2020年5月12日患者就诊于义乌某医院，住院期间患者检查结果如图1所示。

图1. 2020年5月12日患者于义乌某医院就诊期间检查结果骨穿提示：骨髓造血组织增生活跃，粒红比例增加，粒系杆分核明显增多，巨核细胞散在，可见多灶小肉芽肿形成，特染无殊入院后，予患者头孢呋辛治疗4天仍有发热。

调整为亚胺培南西司他丁钠+万古4天，患者仍有发热后调整为美罗培南+替加环素4天，患者仍有高热加用地塞米松5mg iv st，体温可下降，停用后再次高热，后改为地塞米松5mg iv qd，患者体温恢复正常，但乏力纳差无改善。

2020年5月28日-2020年7月9日患者转回镇医院，继续抗感染+激素间断使用。反复发热，全身情况变差。2022年7月10日患者经120救护车转入我科。入院后患者检查结果如图2所示。

图2. 2022年7月10日患者于华山医院就诊时检验结果肺CT：两肺多发炎症，双侧肺门、纵隔内稍大淋巴结，心包少量积液（图3）。

图3. 患者肺部CT骨髓穿刺：骨髓象增生较活跃，粒系、巨核系有成熟障碍表现粒系部分伴退行性变红系较增生，部分有血红蛋白充盈不足片上单核组织巨噬细胞较易见，可见1%嗜血细胞及少量不典型淋巴细胞骨髓二代测序：。

结果如图4所示。

图4. 患者骨髓二代测序结果T-SPOT：结果如图5所示。

图5. 患者T-SPOT结果主要诊断：结核感染、嗜血细胞综合征（按照嗜血细胞综合征诊断标准）治疗：异烟肼0.3qd + 利福平0.45 qd+ 莫西沙星0.4 qd+ 利奈唑胺0.6 qd ivgtt qd 抗结核治疗，并予以加用地塞米松针 5mg qd控制嗜血，低分子肝素1支皮下注射抗凝。

进一步评估患者结核累及部位，完善检查：颅脑MRI（图6）：右侧基底节区强化灶，炎症可能；双侧额顶叶、侧脑室旁、脑桥及桥臂散在DWI异常信号，近期梗死可能，近期随诊；两侧额顶叶、侧脑室旁缺血腔隙灶；脑白质疏松；脑萎缩。

图6. 患者颅脑MRI腰穿：脑脊液压力220mmH2O，脑脊液黄色脑脊液常规（2022-07-19）：有核细胞：3×106/L，透明度：澄清，潘氏试验：1+，红细胞：1×106/L脑脊液生化（2022-07-19）：脑脊液总蛋白：3.09g/L↑，乳酸脱氢酶：139U/L，乳酸：3.7mmol/L↑，葡萄糖：5.95mmol/L↑，脑脊液氯化物：124mmol/L。

考虑患者诊断为全身播散型结核感染、嗜血细胞综合征调整治疗方案：异烟肼0.3qd + 利福平0.45 qd+ 莫西沙星0.4 qd+ 利奈唑胺0.6 qd ivgtt qd + 吡嗪酰胺 2片bid po抗结核治疗，并予以加用地塞米松5mg qd控制嗜血，低分子肝素1支皮下注射抗凝。

治疗效果：1、嗜血细胞综合征控制，血常规恢复正常；2、肺部CT提示肺部感染改善；3、患者神志明显改善目前患者已经可以走路，和家人正常交流，生活基本自理病例思考患者老年男性，在左腘动脉支架植入术后出现反复发热2月余，首先需要排除的是植入支架相关的细菌感染。

但早期强效抗感染治疗无效，同时多次血培养及送二代测序结果均为阴性，提示细菌感染可能性较小2022年7月10日患者于华山医院就诊时检验结果提示，心、肝、肾功能都有问题一般状况极差患者进一步完善检查，骨髓穿刺提示粒系、巨核系有成熟障碍表现，且可见1%嗜血细胞，结合患者铁蛋白升高，IL-2R（CD25）明显升高，考虑患者可诊断为嗜血细胞综合征。

嗜血细胞综合征在成人出现，多为继发性，常见原因包括感染、风湿病、淋巴瘤等患者在外院骨穿提示：多灶小肉芽肿形成，引起了我们的高度重视，虽然外院骨髓培养无阳性发现，我们还是选择了送骨髓二代测序结果发现结核分枝杆菌（+），T-SPOT（+），考虑患者存在结核感染。

至此，结合患者有嗜血细胞综合征，我们推测可能结核感染没有控制住，进一步继发嗜血T-SPOT对于肺外结核诊断的敏感性较低，该患者早期查T-SPOT阴性，后期出现强阳性，可能与患者在早期诊断不明时，常用激素进行治疗，导致结核感染播散有关。

为评估结核感染累及部位，予患者行颅脑MRI检查，结果提示右侧基底节区强化灶在结核性脑膜炎时，基底池脑膜强化较为常见基底池脑膜渗出、脑积水、脑梗塞和结核瘤是结核性脑膜炎主要特征，可单独或联合发生基底池的渗出是结核性脑膜炎最常见的征象，诊断特异性高。

患者近半年来一直反应迟钝，为排除颅内感染行腰穿检查脑脊液生化显示脑脊液总蛋白升高，考虑“结核性脑膜炎”可能，调整抗结核治疗方案为保证有效的脑脊液药物浓度，需要增加脑脊液通透性高的药物抗结核药物的脑脊液通透性如表1所示，中枢神经系统结核的治疗糖皮质激素的应用方式如图7所示。

遂在原抗结核治疗的基础上加用吡嗪酰胺，继续糖皮质激素治疗控制嗜血，并治疗中枢神经系统结核患者治疗后转归良好

表1. 抗结核药物的脑脊液通透性

图7. 中枢神经系统结核的治疗中糖皮质激素的应用方式结语1.结核感染可累及全身多系统，早期症状可不典型，也可出现T-SPOT阴性；2.血培养阴性，如考虑感染性疾病，可考虑特定局灶部位取标本行二代测序；3.结脑表现隐匿，可以表现为淡漠、反应迟钝；

4.结核感染容易诱发嗜血细胞综合征或血管炎；在强效抗结核的同时，需加用激素和（或）免疫抑制剂控制嗜血或者血管炎的进展；5.年龄大的患者往往有多个脏器功能的衰退，抗感染治疗时需要选择对肝肾功能影响较小的药物，抗结核治疗疗程较长，需要有足够的耐心。

专家简介

毛日成 教授复旦大学附属华山医院感染科副教授；科主任助理；国家传染病医学中心办公室副主任；留美医学博士；上海医学会感染病分会委员兼秘书；近年来以第一作者或通讯作者在国际著名杂志发表SCI论文20余篇；国家自然基金评审专家；主持国家自然基金2项、教育部课题1项；

入选上海市医学会“青年菁英”、上海市五四青年奖章、浦江人才计划；获APASL-AASLD奖；全国疑难肝病思维训练营总决赛亚军。整理/肝胆相照平台 审校/毛日成教授