电子病历基本规范_电子病历基本规范最新

国家卫生健康委员会曾多次强调了医院评级要过“电子病历关”，按照相关规定，2019年，所有三级医院电子病历要达到分级评价3级以上;

 

作者：九风医学教育国家卫生健康委员会曾多次强调了医院评级要过“电子病历关”，按照相关规定，2019年，所有三级医院电子病历要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

本文根据国家卫健委对医院电子病历评级制定的相关分级评价方法和标准，对此进行了详细解读，以供参考据了解，电子病历系统应用水平划分为9个等级每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

一、0级：未形成电子病历系统1.局部要求：无医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个二、1级：独立医疗信息系统建立1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理三、2级：医疗信息部门内部交换1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可以形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作部门内有统一的医疗数据字典。

四、3级：部门间数据交换1.局部要求：医疗业务部之间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息本部门系统的数据可供其他部门共享信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。

2.整体要求：实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享有跨部门统一的医疗数据字典五、4级：全院信息共享，初级医疗决策支持1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能2.整体要求：实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

六、5级：统一数据管理，中级医疗决策支持1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能2.整体要求：全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。

具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能七、6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持1.局部要求：

各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能能够展现全流程状态能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能2.整体要求：在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理。

并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持八、7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享

1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控能够共享患者外部医疗机构的医疗信息进行诊疗联动2.整体要求：医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。

能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换患者识别、信息安全等问题在信息交换中已解决能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明信息九、

8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升1.局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动掌握区域内本部门相关的医疗质量信息，并用于进行本部门医疗安全与质量持续改进2.整体要求：。

全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进电子病历作为信息时代病历的新型存在形式，已发展成为医院临床与管理信息系统的核心代名词。

专家表示，推进电子病历建设，规范电子病历管理，考察电子病历应用对医院管理各环节的实际作用与效果，是现代化医院管理的重要基础来源｜华医网本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn）。