lac(拉出血是怎么回事男性)新鲜出炉

男性，60岁，“胸痛5小时，突发意识丧失4小时”。

 

查房时间：2021/09/23（星期四）  13:40查房地点：诊疗楼七层会议室主讲科室及专家：心内科 ——陈丹住院医师刘君萌主治医师齐欣主任医师许锋  主任医师协讲科室及专家：呼吸科—— 钟雪峰副主任医师

消化科 ——  徐雪主治医师普外科 —— 许静涌副主任医师影像科 ——  王蕊副主任医师男性，60岁，“胸痛5小时，突发意识丧失4小时”患者入CCU前5小时（07-26 09:15）突发心前区疼痛，伴大汗，。

09:55家属发现患者意识丧失，10:00至我院急诊评估心跳呼吸骤停，予胸外按压，立即连接心电监护提示室颤，予电除颤、气管插管，转至抢救室反复电除颤10余次及肾上腺素（1mg静脉注射24次）、胺碘酮（300mg

静脉注射后1mg/min泵入）、尼非卡兰（50mg静脉注射后50mg泵入）等治疗后仍持续室颤，血压、外周指氧饱和度、心率持续测不出，双侧瞳孔对光反射消失，无自主呼吸，予持续胸外按压11:15心外科予床旁直视下行股动脉、股静脉置管，。

11:30体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）转机维持循环化验结果：血常规：WBC 10.19*109/L↑（3.5~9.5），NEUT 27.6%。

↓（40~75），LY 66.3%↑（20~50），HB 151g/L（130~175），PLT 190*109/L（125~350）生化：Alb 41g/L（40~55），SCr 119umol/L↑（

59~104），BUN 6.05mmol/L（2.9~8.2），UA 532umol/L↑（208~428），K 2.8mmol/L↓（3.5~5.3），Na 145.2mmol/L（137~147），

HCO3- 25.6mmol/L（23~29），ALT 330U/L↑（9~50），AST 252U/L↑（15~40），TB 7.8umol/L（2~21），CK 80U/L（38~174），LDH 549U/L

↑（109~245）凝血：Fib 1.27g/L↓（2~4），D-dimer 47843ng/ml↑（<255），PT 10.9s（8.8~13.4），APTT 24s（23.3~38.1）心肌标志物：。

NT-proBNP <18pg/ml（<100），cTnI 0.14→0.2ng/ml↑（<0.02），CK-MB 2.13→10.91ng/ml↑（400ng/ml

↑（<46.6）血气：pH 7.161↓（7.35~7.45），PCO236.1mmHg（35~45），PO2测不出（80~100），BE -15.1mmol/L↓（-3~3mmol/L），Lac 10.51mmol/L。

↑（0.6~2.2）心电图（见图1）临床诊断：“急性冠脉综合征/急性ST段抬高型心肌梗死；心室颤动/心源性休克”，12:40负荷双联抗血小板药物，至导管室行急诊冠脉造影：p-mLAD 95%狭窄，罪犯病变局部植入。

1枚支架术中予β-受体阻滞剂、利多卡因等治疗，转为窦性心律，术后经左侧股动脉留置主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）14:30为进一步诊治收入CCU自发病以来，精神差，未进食，大小便正常，体重未监测。

图1. 患者入抢救室及转律后心电图既往史：高血压病20年，BP最高150/90mmHg，口服氨氯地平血压控制在125/80mmHg高脂血症、肝IV段血管瘤、胆囊结石、结肠息肉、慢性胃炎伴糜烂个人史：吸烟

6年，已戒20余年；饮酒20余年，每周2-3次，每次饮啤酒1瓶家族史：否认家族性遗传病史入院查体：T 36.7℃，P 78bpm，R 18pm，BP 85/59mmHg（去甲肾上腺素0.1ug/kg/min。

，多巴酚丁胺3.5ug/kg/min维持泵入），SpO2 98%昏迷状态，经口气管插管，呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肠鸣音弱，肝脾肋下未触及；右腹股沟可见。

ECMO管路引出，双下肢无水肿入院确诊：急性冠脉综合征/急性ST段抬高型心肌梗死/心室颤动/心源性休克，继而完善相关辅助检查：T 36.8℃，P 74bpm，R 17pm，BP 144/80mmHg，（一）

心脏方面：7-26 PCI术后床旁TTE：节段性室壁运动异常，左室下壁、后壁运动幅度减弱，余室间隔、左室壁厚度正常，无收缩，LVEF 15%；床旁CXR：两肺斑片影（参见图2a）；ECG：窦性心律（参见图

3）；心肌标志物：BNP 26.2→285pg/ml↑（25ng/ml↑（<0.02），CK-MB 81→258ng/ml↑（4,144ng/ml↑

（<70）当日下午患者BP、SpO2（最低59%）持续下降，应用血管活性药物维持血压，复查胸片示右侧胸腔积液（见图2b）明显增多复查血常规：WBC 4.73*109/L（3.5~9.5），HB 33g/L↓。

（130~175），PLT 74→42*109/L↓（125~350）；凝血：Fib 0.65g/L↓（2~4），D-dimer 1,654ng/ml↑（<255），PT 31.5s↑（8.8~13.4

），APTT、TT测不出；ACT 263s行右侧胸腔诊断性穿刺抽出不凝血，考虑胸腔出血，与心肺复苏按压相关可能性大；遂停用阿司匹林及替格瑞洛，予补液、输红细胞、血浆、人纤维蛋白原、鱼精蛋白、提高吸氧浓度等治疗。

7-27复查血常规：HB 71g/L↓（130~175），PLT 72*109/L↓（125~350）；凝血：Fib 1.93g/L↓（2~4），D-dimer 747ng/ml↑（<255），PT 15.8s↑

（8.8~13.4），APTT 41.6s↑（23.3~38.1），TT 10.3s↓（11.0~17.8）；ACT 113s7-28行右侧胸腔穿刺置管，引流液为血性，复查CXR示右肺复张良好（参见图2c

），患者血红蛋白稳定，予肝素150u/h左右泵入，维持ACT 150~180s低水平抗凝7-30拔除胸腔置管，患者血压、心率稳定7-30（入院d5）5:00突然出现血压升高、ECMO转速下降，考虑心脏功能恢复、自主心跳有力，与。

ECMO逆向血流产生冲击复查床旁TTE：LVEF 40%，下午予ECMO撤机患者血流动力学稳定，7-31（入院d6）予IABP撤机8-5恢复双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷），后因消化道出血停用

a

b

c图2. 患者床旁胸片的演变a. 15:53; b. 23:34; c. 置管引流后.

图3. PCI术后心电图（二）呼吸及感染方面：入院后复查ABG：pH 7.2~7.44（7.35~7.45），PCO2 22~39mmHg（35~45），PO260~173（80~100），BE -12.4→-1.8mmol/L

（-3~3mmol/L），Lac 18.4→1.2mmol/L（0.6~2.2）监测体温正常，予美罗培南（7-26至7-28）→哌拉西林/他唑巴坦（7-28至8-2）、万古霉素（7-28）→替考拉宁（7-29

至8-4）静点抗感染治疗7-30患者咽部痰鸣音明显，考虑气管插管气囊漏气，予更换气管插管8-2出现发热，体温最高38.3℃，痰培养示：多重耐药鲍曼不动杆菌；胸片示：肺水肿，双肺斑片影较前略减少遂再次换用。

美罗培南（8-2至8-6）静点抗感染治疗床旁支气管镜检查可见：支气管粘膜充血、痰液不多8-3拔除气管插管，经鼻高流量吸氧过渡后改为鼻导管吸氧8-1至8-6因腹泻不除外难辨梭菌感染加用口服万古霉素（多次便培养

阴性）8-6开始出现血小板进行性下降（119→21*109/L↓），查HIT抗体阴性，考虑药物相关血小板减低可能，停用美罗培南及替考拉宁，改为哌拉西林/他唑巴坦抗感染，并输注血小板，后血小板逐渐升至正常范围并维持稳定。

8-6因双侧胸腔积液增多，再次行右侧胸腔穿刺置管引流出血性胸水，胸水常规：红细胞433000/mm³，白细胞791/mm³，李瓦他实验阳性，单个核细胞73.8%，多个核细胞26.2%8-7体温降至正常，。

8-9拔除胸腔引流管；但因腹泻明显停用哌拉西林/他唑巴坦，改为氨曲南治疗8-10再次出现发热，体温波动在37.4-38℃8-11胸水培养结果回报：多重耐药鲍曼不动杆菌；8-14胸片示右中肺斑片影较前增多；抗生素改为。

头孢哌酮钠/舒巴坦（8-12至8-20）、替加环素（8-17至8-26）抗感染，8-17体温降至正常因双侧胸水增多，分别于8-16（右侧，8-26拔除）、8-23（左侧，8-24拔除）行胸腔置管引流，为淡红色血性胸水，多次送检培养无阳性结果。

8-20因肝出血行手术治疗，考虑凝血功能障碍，8-20将头孢哌酮舒巴坦改为美罗培南，患者术后经呼吸锻炼8-23拔除气管插管撤机，8-24逐渐由无创呼吸机、经鼻高流量过渡至鼻导管吸氧8-26出现间断低热，体温最高。

37.8℃，胸片肺内未见异常阴影，考虑术后吸收热可能8-30将美罗培南降级为拉氧头孢8-31胸水培养结果回报：头状葡萄球菌，后加用口服米诺环素治疗患者9-1体温升至38.2℃，停用拉氧头孢，改为利奈唑胺

（9-1至9-9）、美罗培南(9-2至9-3)联合氟康唑（9-3至9-9）静点抗感染，患者体温热峰无明显降低9-8体温最高39.2℃，加用头孢哌酮/舒巴坦9-8 PICC导管血培养回报：头状葡萄球菌；9-9

加用替考拉宁、左氧氟沙星治疗；至9-16体温降至正常9-8因CO2潴留、呼吸性酸中毒（pH 6.81，PCO2 100mmHg）行气管插管，应用PC-SIMV辅助机械通气，监测血气呼吸性酸中毒纠正后于9-10

拔管撤机9-12再次因呼吸暂停、呼吸性酸中毒行气管插管、PC-SIMV辅助通气（三）消化方面不全肠梗阻：7-27患者腹胀明显，超声示肠管扩张明显，考虑不全肠梗阻可能，予西甲硅油鼻饲后解大量糊状便，后腹胀明显缓解。

腹泻：7-29开始出现腹泻，为黄绿色糊状便-水样便，每日大便最多20余次，总量约1500ml/日，曾多次查便难辨梭菌毒素及培养均为阴性，予蒙脱石散、黄连素及益生菌等治疗，并予万古霉素口服（共6日，无缓解）。

缺血性肠病：8-15开始便中带血，8-16解鲜血便及大量血块，行床旁肠镜检查：进镜至乙状结肠（约35cm处）可见粘膜溃疡、糜烂、充血、增生样改变，环周病变，内镜无法继续通过，可见新鲜出血流出；镜下诊断乙状结肠溃疡病变原因待查，缺血性肠病可能。

予凝血酶冻干粉胃管注入及灌肠，并输血扩容8-20消化道出血逐渐好转，每日排黄色、黄绿色糊状便，便量减少，每日5-10次8-23（肝脏术后d3）再次出现排大量鲜血便及血块，再次予凝血酶相关治疗及支持治疗后好转，。

8-27起解黄糊便及少量鲜血便，量较前明显减少考虑患者血栓风险高，予小剂量低分子肝素抗凝治疗（依诺肝素8-27 0.2ml、8-30 0.4ml，9-5 0.5ml）9-1再次便血加重，保守治疗后大便转黄。

9-5予小剂量低分子肝素抗凝治疗（依诺肝素0.5ml）9-6出现消化道出血、失血性休克，BP最低77/60mmHg，予输血、扩容及血管活性药治疗后逐渐稳定，复查结肠镜：末端回肠见血迹，阑尾开口被血凝块及暗红色血水覆盖，结肠多发溃疡，缺血性肠病可能。

（四）肝脏方面肝功能异常：自7-27起ALT（最高395U/L）、AST（最高689U/L）及胆红素（最高75.3umol/L）逐渐升高，考虑为急性心梗、出血等导致的急性肝功能损伤，予多烯磷脂酰胆碱及还原性谷胱甘肽保肝治疗，

8-3起逐渐下降至正常，后未再出现波动肝出血：8-20 7:40突发血压下降、心率增快，Hb由93g/L降至55g/L，超声提示肝脏出血可能，床旁肝脏超声造影检查提示肝包膜下出血可能8-20行急诊剖腹探查及血肿清理术，可见大量血块附着于右肝膈面，血块位于肝包膜下，主要范围为右肝，肝包膜多处破裂，可见肝实质多处渗血，最大出血部位位于肝。

V段与IVb段交界处，2cm直径，似可见静脉裸露，周围有活动性出血，考虑为肝中静脉，予缝合，并放置止血材料压迫术中探查全肠管，未见明确缺血表现手术过程中清理出血块5000ml肝脏被膜病理回报：单纯性胆管源性肝囊肿，伴出血。

逐步拔除引流管（肝下引流管8-26拔除，肝上引流管9-7拔除），伤口愈合良好（五）肾脏方面入院后因急性缺血缺氧、乳酸明显升高、代谢性酸中毒、横纹肌溶解等，予床旁CRRT前三日仍有500-900ml左右尿量，后尿量逐渐减少，伴血肌酐显著升高（最高

897umol/L）8-1起逐渐缩短每日血滤时间，后逐渐调整为隔日血滤自8-12起尿量逐渐由无尿恢复至少尿，暂停床旁血滤，监测电解质及酸碱尚可，尿量逐渐恢复；8-23进入多尿期，尿量3000ml以上，但仍血肌酐较高，伴高钾、高钠、高磷血症。

8-26起尿比重逐渐增加，并出现血钾、血磷、血肌酐下降，考虑肾功能逐渐恢复9-2血肌酐136umol/l9-6失血性休克后肌酐升至194umol/L,出血稳定后恢复至124umol/L（六）肌肉骨骼方面。

横纹肌溶解：7-28起出现CK升高，最高升高至14,000U/L↑（38~174），尿色为深茶色，考虑出现横纹肌溶解，规律床旁CRRT，并监测CK情况ECMO上机时，经由右侧股动静脉建立循环，右下肢缺血明显，曾出现趾端发绀、皮温低等情况，可能为右下肢出现缺血性肌溶解。

CRRT治疗及尿量少量恢复后，CK逐渐降低至正常7-30 5:00出现ECMO转速下降同时，出现右下肢发红、皮温升高、足背动脉搏动恢复并增强，并逐渐出现右下肢水肿，考虑右下肢灌注恢复；不除外右下肢皮肤感染等可能。

四肢废用：患者苏醒后由于管路较多，需保护性约束，逐渐出现肢体活动障碍，右下肢肌肉电刺激无反应，考虑存在肌肉源性损伤，康复科予电刺激、床旁指导锻炼等恢复8-20手术后，至8-30完全苏醒，患者四肢肌肉进一步减少，肌力下降，肌肉萎缩明显，予康复锻炼。

（七）精神神经系统方面：患者PCI术后拔管后减停所有静脉镇静药物，患者神志清醒，可根据语言指令进行眨眼等动作，并可做出回答，但不能发声，耳鼻喉科会诊考虑不存在咽喉部损伤，神经内科会诊考虑不符合脑损伤表现，建议观察。

拔除气管插管2天后开始发声，但构音不清拔管3天后开始构音清晰，对答、思路等正常，但情绪持续低落，认为自己是家人的拖累等，睡眠节律颠倒紊乱，焦虑抑郁量表测评均为高分，考虑重度焦虑、抑郁，先后加用劳拉西泮、

草酸艾司西酞普兰、米氮平、唑吡坦等病程中清醒状态下鼓励支持患者与家属视频沟通，并每日均予语言鼓励8-30肝脏术后拔管近1周后，患者可发声，但不愿进行语言沟通，考虑存在精神心理因素病程中曾出现双侧瞳孔不等大情况，急查头部。

CT未见明确出血或梗死灶，后该体征逐渐恢复正常。患者起病急、病情重、多脏器功能障碍，关于心源性猝死，你了解多少？患者之后的治疗过程及预后究竟如何？敬请关注内科大查房！